长春市东应机械制造有限公司11·4机械伤害受伤事故调查报告

发布时间:2021-09-09 10:02来源:绿园应急局
【字体: 打印

  2020年11月4日8时40分左右,位于欧锦赛线上买球 西新镇的长春市东应机械制造有限公司发生一起机械伤害受伤事故,事故共造成一人重伤。

  根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等规定,欧锦赛线上买球 人民政府授权欧锦赛线上买球 应急管理局牵头成立了长春市东应机械制造有限公司11·4机械伤害受伤事故调查组。调查组成员为欧锦赛线上买球 工业和信息化局、欧锦赛线上买球 总工会、长春市公安局绿园分局相关工作人员。并邀请区纪委监委依法开展有关追责问责调查审查工作。

  调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则通过现场勘察、调查取证和综合分析,查明了事故的原因、经过、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位及责任人员的处理建议。同时,事故调查组针对事故原因及暴露出的问题,总结了事故教训,提出整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故发生单位及相关单位情况

  1.事故发生单位情况

  名称:长春市东应机械制造有限公司

  类型:有限责任公司(自然人投资或控股);

  成立日期:2009年7月31日;

  注册资本:贰佰万元整;

  法定代表人:张志良;

  经营场所:长春市欧锦赛线上买球 西新工业集中区建十街与新十二路交汇处;

  经营范围:工装卡具、工位器具、机械加工、模具涉及、模具制造、汽车冲压件、塑料制品加工(不含不可降解塑料制品);普通货物道路运输(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);

  统一社会信用代码:91220106991462529K;

  2.相关事故单位情况

  企业名称:中才(天津)服务外包有限公司

  由于疫情原因且该单位所在地为天津,事故调查组通过天眼查APP了解到信息如下:

  类型:有限责任公司(自然人独资);

  成立日期:2018年8月10日;

  注册资本:贰佰万元整;

  法定代表人:侯玉泉;

  经营场所:天津自贸试验区(中心商务区)解放路969号5-12层

  经营范围:一般项目:人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务);劳务服务(不含劳务派遣);家政服务;专业保洁、清洗、消毒服务;企业管理咨询;环保咨询服务;机械零件、零部件加工【分支机构经营】;生产线管理服务;装卸搬运;企业管理;计算机及办公设备维修;计算机软硬件及辅助设备零售;广告制作;物业管理;园林绿化工程施工;汽车租赁;房地产咨询;机械设备租赁;办公用品销售;通讯设备销售。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:劳务派遣服务;职业中介活动。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准);

  统一社会信用代码:91120118MA06EAME0P;

  (二)相关人员情况

  张玉良,性别男,公民身份证号:220104194707183112,长春市东应机械制造有限公司法定代表人,已不接触公司日常业务管理。

  张来英,性别男,居民身份证号:220104197302025013,长春市东应机械制造有限公司总经理,负责公司的全面工作。

  刘志全,性别男,公民身份证号:220104197603136534,长春市东应机械制造有限公司车间主任,负责公司车间生产计划、调配以及车间安全生产方面工作。

  付明胜(伤者),性别男,公民身份证号:230606199404232436,根据长春市欧锦赛线上买球 人民法院(2021)吉0106民初1163号《民事判决书》判决:付明胜(伤者)与中才(天津)服务外包有限公司在2020年10月29日至2020年11月4日期间存在劳动关系。付明胜(伤者)由中才(天津)服务外包有限公司派遣至长春市东应机械制造有限公司工作,具体从事汽车冲压件冲压工作。

  侯玉泉:中才(天津)服务外包有限公司法定代表人,由于由于疫情原因且该人所在地为天津,事故调查组通过电话及EMS邮寄等方式未能了解该人具体信息。

  (三)发生事故的车间及设备情况

  长春市东应机械制造有限公司车间面积约6399平米,主要分五个区域,由南至北依次为锻造冲压区、一汽轿车B50生产线(已停用)、原材料区、成品区、铆接点焊区。锻造冲压区由两列多种型号的开式固定台式压力机组成(见图一图二)。事故设备位于车间第一列冲压件生产线的JD21-250A开式固定台压力机(见图一、图六),由长春市东应机械制造有限公司于2017年购入该设备,具有出厂合格证。该设备公称力2500kN,滑块行程180mm,滑块打料行程80mm,最大装模高度420mm,工作台尺寸(前后×左右)800×1400mm,滑块底面尺寸(前后左右)580×740mm,主电机尺寸30kw。通过操纵盘(见图三)上的转换开关,可切换双手按钮(见图三)和脚踏开关(见图四)两种工作状态。通常的冲压作业使用双手按钮,用磁力钳(见图五)吸取小件作业,设置在压力机的正面;脚踏开关可以从压力机的侧后面移动到压力机的正面进行操作,用于长型(手始终不进入冲压的模区)冲压件的操纵。

图一

 图二

图三

图四 

图五

图六

  

  二、事故经过、人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况

  (一)事故发生经过

  2020年11月4日7时50分左右,付明胜(伤者)到长春市东应机械制造有限公司上班,并参加车间主任刘志全召开的早会,主要内容为工作任务的分配。主要工作任务是冲压钣金支架后壳总成件(该工件无法使用磁力钳吸取,只能由手送入冲压区域)。

  2020年11月4日8时5分左右,付明胜(伤者)到达由车间主任刘志全分配的JD21-250A开式固定台压力机前使用脚踏装置进行工作。工作半小时后,付明胜(伤者)去洗手间,回来之后继续工作。

  2020年11月4日8时40分左右,付明胜(伤者)在用手进入冲压区域(俗称虎口)取件时,冲压滑块下冲,将右前臂砸中,导致其受伤。

  事故发生后车间主任刘志全第一时间通知了总经理张来英及中才(天津)服务外包公司长春的负责人,确定救治医院为吉林省人民医院;伤者付明胜女友拨打120急救,将付明胜送往吉林省人民医院救治。

  (二)事故中人员伤亡

  长春市东应机械制造有限公司事故共造成一名员工重伤,伤者:付明胜,男,27岁,住址:黑龙江省大庆大同区高台子镇西太平村老付家2号,公民身份证号:230606199404232436。

  (三)事故造成的直接经济损失

  根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法[2013]115号)之规定,该起事故目前造成直接经济损失91万元(包括医疗费用、赔偿费用等)

  (四)事故善后处理情况

  事故发生后,欧锦赛线上买球 西新镇人民政府组织伤者家属与长春市东应机械制造有限公司对接,积极促成双方签订赔偿协议。但由于中才(天津)服务外包公司与长春市东应机械制造有限公司之间赔偿责任划分不清,目前由长春市东应机械制造有限公司先行支付91万元给予伤者,后续问题三方正在寻求法律途径解决。

  三、事故原因分析和事故性质认定

  (一)直接原因

  1.伤者付明胜违反冲压设备安全操作规程,在冲压钣金支架后壳总成件的过程中,为方便操作使用脚踏设备,右手在取冲压件时,不慎被压力机下冲滑块压到右前臂,导致其右前臂、右腕及手指手掌损毁伤,是事故发生的直接原因之一。

  2.JD21-250A开式固定台压力机在使用脚踏开关进行冲压作业中,压力机合模时没有安全防护装置,是事故发生的直接原因之一。

  (二)事故相关单位存在的问题

  1.长春市东应机械制造有限公司未按规定健全、落实、安全生产责任制,各岗位人员对自身岗位职责不清楚。对派遣员工是否经过必要的安全生产教育和培训情况不了解,未与劳务派遣公司形成完善的衔接机制。

  2.长春市东应机械制造有限公司未组织开展对新进及派遣员工进行冲压设备安全操作规程专项安全教育培训。没有建立三级安全教育档案。未对从业人员进行风险告知,导致员工对设备危险性认识不足。

  3.长春市东应机械制造有限公司未有效落实安全管理制度,未对从业人员违章作业及时纠正,缺乏对作业现场安全监督管理。

  4. 中才(天津)服务外包有限公司未能按期向事故调查组提供伤者付明胜的安全生产教育和培训记录及本单位的安全生产教育和培训制度,事故调查组认为该单位未能对派遣人员进行必要的安全生产教育和培训。

  (三)事故性质

  事故调查组经过调查认定,长春市东应机械制造有限公司“11·4”机械伤害受伤事故是一起生产安全责任事故。

  四、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

  (一)对相关事故责任人的处理建议

  1. 付明胜,男,JD21-250A开式固定台压力机操作工,安全意识淡薄,对车间存在的危险认识不足,违反安全操作规程 ,为方便操作使用脚踏设备,导致事故的发生,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中受伤,建议免于追究其相关责任。

  2. 张来英,男,长春市东应机械制造有限公司总经理,未健全、落实安全生产责任制;对本单位安全生产工作疏于管理,未及时消除车间现场生产安全事故隐患,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第三项、第五项 之规定,对事故发生负有责任。建议由欧锦赛线上买球 应急管理局根据原国家安监总局《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十八条第一项 之规定依法对其进行行政处罚。

  3. 刘志全,男,长春市东应机械制造有限公司车间主任,未严格履行安全生产管理职责,未如实记录安全生产教育和培训情况;安全检查、隐患排查流于形式,未及时排查生产安全事故隐患;对各岗位存在的风险告知不到位,对作业人员的违章行为失察,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之第二项、第五项、第六项 之规定,建议由长春市东应机械制造有限公司依照企业内部规定,对其进行处理,并将处理结果报欧锦赛线上买球 应急局备案。

  (二)对事故责任单位的处理建议

  长春市东应机械制造有限公司未健全安全生产责任制,未严格落实本单位安全生产工作主体责任,缺乏对劳务派遣或新进员工劳动技能的审核机制,对本单位员工进行安全生产教育培训仅限于口头与目视教育,无记录,未对安全生产教育培训效果进行评估,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 之规定;未对员工进行有效的安全风险告知,缺乏对车间作业现场的安全管理,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 之规定,对事故的发生负有责任。根据原国家安监总局《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条 、《关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号) 的有关规定,建议不对长春市东应机械制造有限公司作出罚款处罚,但必须对以上存在问题,由欧锦赛线上买球 应急管理局依法作出责令改正的决定,按要求严格落实整改措施,确保隐患整改到位。

  中才(天津)服务外包有限公司未能按期向事故调查组提供伤者付明胜的安全生产教育和培训记录及本单位的安全生产教育和培训制度,事故调查组认为该单位未能对派遣人员进行必要的安全生产教育和培训。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款之规定,建议由欧锦赛线上买球 应急管理局将上述情况函告该单位辖区所在的应急管理局酌情处理。

  六、事故防范和整改措施

  (一)长春市东应机械制造有限公司要深刻吸取这起事故教训,严格按照《安全生产法》、《长春市安全生产条例》等法律法规要求,切实加强作业现场安全管理,履行各项安全生产法定职责,按照“五落实、五到位”的要求,严格落实安全生产责任制。

  (二)长春市东应机械制造有限公司要加强对本单位员工及派遣员工的安全生产教育培训,针对冲压设备的安全操作规程,要认真组织现场操作工人进行安全生产培训教育和技术交底。落实新员工、转岗员工、派遣员工三级安全教育培训,并对员工培训效果进行评估,并做好记录。

  (三)长春市东应机械制造有限公司要建立健全安全检查和隐患排查制度体系,对设备设施存在的安全缺陷进行全面排查整改,建立隐患排查档案,完善落实安全生产隐患排查治理制度。做好岗位风险辨识和安全警示标识设置工作。落实有效的管控措施,坚决杜绝“三违”行为的发生。

   

 

 

  长春市东应机械制造有限公司

“11·4”机械伤害受伤事故调查组

  2021年8月31日